All-on-4 vs All-on-6
Differenze Cliniche e Come Scegliere

La differenza principale tra All-on-4 e All-on-6 riguarda il numero di impianti per arcata (quattro contro sei) e la distribuzione del carico biomeccanico: l'All-on-4 sfrutta impianti posteriori inclinati per massimizzare la stabilità anche con osso ridotto, mentre l'All-on-6 distribuisce il carico su più punti ed è indicato quando la disponibilità ossea lo consente. La scelta tra i due protocolli non dipende dal prezzo, ma dalla CBCT del paziente e dall'anatomia ossea rilevata dallo specialista.

All-on-4 e All-on-6: la differenza non è solo un impianto in più

Quando si arriva alla decisione di riabilitare un'intera arcata con una protesi fissa su impianti, emerge inevitabilmente la domanda: è meglio All-on-4 o All-on-6? La risposta corretta non è "dipende dal budget". Dipende da anatomia ossea, distribuzione del carico biomeccanico e prognosi a lungo termine.

Capire la differenza clinica tra i due protocolli aiuta a fare una scelta consapevole — e a capire perché lo specialista può raccomandare una soluzione piuttosto che l'altra.

Cosa sono e come funzionano

Il protocollo All-on-4

Il concetto di All-on-4 fu sistematizzato dal Dr. Paulo Maló e pubblicato su Clinical Implant Dentistry and Related Research. Il principio centrale è geometrico: quattro impianti sono sufficienti per supportare una protesi fissa completa, a condizione che i due impianti posteriori siano inclinati di circa 45 gradi rispetto all'asse verticale.

L'inclinazione risolve un problema anatomico frequente: la zona posteriore del mascellare superiore (dove c'è il seno mascellare) e quella posteriore della mandibola hanno spesso osso insufficiente per impianti verticali. Inclinando gli impianti posteriori, si sfrutta un osso più denso in posizione anteriore, si aumenta la distanza tra gli impianti (il cosiddetto antero-posterior spread) e si migliora la stabilità meccanica della protesi.

Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, Moss SM, Molina GJ (2011). A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. Journal of the American Dental Association, 142(3), 310–320.

Il protocollo All-on-6

L'All-on-6 utilizza sei impianti per arcata — tipicamente quattro verticali e due inclinati, oppure sei verticali in casi con osso adeguato. L'aggiunta di due impianti modifica la distribuzione del carico e, in determinate condizioni anatomiche, può migliorare la stabilità della struttura protesica nel lungo periodo.

Le differenze cliniche che contano

1. Distribuzione del carico biomeccanico

Una protesi su quattro impianti concentra il carico masticatorio su meno punti di ancoraggio. Se uno degli impianti dovesse fallire — evento raro ma possibile — la struttura perde un quarto del suo supporto, e il protocollo di emergenza diventa più complesso.

Con sei impianti, il carico è distribuito su più punti. In caso di fallimento di un singolo impianto, il sistema ha una ridondanza maggiore. Questa considerazione è rilevante soprattutto in pazienti con bruxismo, masticazione molto vigorosa o osso di qualità inferiore.

1. Qualità e quantità dell'osso disponibile

L'All-on-4 è stato progettato specificamente per pazienti con ridotta disponibilità ossea — in particolare nella zona posteriore del mascellare. È una soluzione che permette di evitare la chirurgia di rialzo del seno mascellare, con un protocollo chirurgico più contenuto e tempi di guarigione ridotti.

L'All-on-6 richiede in genere una disponibilità ossea maggiore: sei punti di inserzione richiedono siti chirurgici adeguati. In pazienti con osso abbondante e di buona densità, l'All-on-6 può essere la scelta più indicata per massimizzare la distribuzione del carico.

1. Antero-posterior spread (A-P spread)

Uno dei parametri chiave in implantologia è la distanza tra l'impianto anteriore e quello posteriore sullo stesso arco. Un A-P spread maggiore riduce le forze di flessione sulla protesi. Nell'All-on-4, l'inclinazione dei posteriori aumenta artificialmente questo spread anche con poco osso posteriore. Nell'All-on-6 con impianti verticali, lo spread dipende dalla disponibilità ossea reale.

1. Tempi e complessità chirurgica

Entrambi i protocolli possono essere eseguiti con tecnica a carico immediato — la protesi provvisoria viene consegnata nelle 24-48 ore dall'intervento. Tuttavia:

• All-on-4: chirurgia mediamente più rapida, meno siti operati, minor trauma complessivo
• All-on-6: chirurgia leggermente più lunga, più punti di sutura, ma struttura biomeccanica con maggiore ridondanza

1. Costo

L'All-on-6 comporta in genere un costo superiore rispetto all'All-on-4, per via del numero maggiore di impianti e dei relativi componenti protesici. Tuttavia, il confronto non dovrebbe basarsi solo sul prezzo: la scelta corretta è quella che l'anatomia del paziente indica come più appropriata per la sua situazione specifica.

Chi è il candidato ideale per ciascun protocollo?

• Osso posteriore ridotto, seno mascellare alto. Protocollo indicato: All-on-4.
• Osso abbondante su tutta l'arcata. Protocollo indicato: All-on-6.
• Bruxismo o masticazione molto vigorosa. Protocollo indicato: All-on-6, per la maggiore ridondanza.
• Riabilitazione mandibolare. Entrambi i protocolli sono possibili.
• Necessità di minimizzare la chirurgia. Protocollo indicato: All-on-4.

Questo schema è orientativo. La decisione reale non può prescindere da una CBCT (TC cone beam) che mostri densità, spessore e altezza dell'osso in ogni punto dell'arcata. Senza dati tridimensionali, qualsiasi indicazione rimane teorica.

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Quale protocollo sia adatto alla propria anatomia ossea si stabilisce in visita: è il medico a valutare se servono esami tridimensionali come la CBCT, e il piano di trattamento si costruisce sui dati del singolo paziente.

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Domande frequenti

È vero che All-on-4 dura meno di All-on-6?

Non necessariamente. Sul protocollo All-on-4 sono pubblicati studi con follow-up fino a 10 anni (Maló e colleghi, 2011) che riportano, nella maggior parte dei casi, una buona sopravvivenza degli impianti. La longevità dipende principalmente dalla qualità dell'integrazione ossea, dal mantenimento dell'igiene peri-implantare e dall'assenza di fattori di rischio non controllati (fumo intenso, diabete scompensato). Un All-on-4 ben pianificato e ben mantenuto può avere una longevità paragonabile o superiore a un All-on-6 eseguito in condizioni non ideali.

Si può aggiungere impianti dopo che il protocollo è già in funzione?

In linea teorica sì, ma non è una procedura semplice. Aggiungere impianti dopo che la protesi è già in funzione richiede nuova pianificazione chirurgica, sostituzione o modifica della struttura protesica, e a volte interferisce con gli impianti già osteointegrati. In quasi tutti i casi è più opportuno scegliere fin dall'inizio il protocollo corretto in base all'anatomia disponibile.

La protesi è rimovibile o fissa?

In entrambi i protocolli, la protesi tipicamente consegnata è fissa: avvitata sugli impianti, non rimovibile dal paziente. Il paziente non la toglie la notte, non la ripone in un bicchiere. Viene rimossa solo dal clinico per manutenzione periodica. Esistono anche protesi overdenture (rimovibili su impianti), ma il concetto All-on-4 e All-on-6 si riferisce generalmente alla riabilitazione fissa.

Quanto tempo passa dalla chirurgia alla protesi stabile?

Con il carico immediato, il paziente riceve una protesi provvisoria nelle 24-48 ore dall'intervento. La protesi stabile — in ceramica o zirconia, più robusta e rifinita esteticamente — viene consegnata tipicamente 3-6 mesi dopo, una volta completata l'osteointegrazione completa degli impianti.

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