Osteonecrosi della mandibola
sintomi, rischi e prevenzione

Osteonecrosi della mandibola è il nome di una complicanza rara ma seria: un tratto di osso perde vitalità, resta scoperto in bocca e non guarisce nei tempi attesi. Riguarda soprattutto chi assume farmaci antiriassorbitivi o antiangiogenici per osteoporosi o per malattie oncologiche. Qui trovi i primi segnali, quali farmaci contano, come si prepara un'estrazione e che cosa valuta l'odontoiatra in visita.

Che cos'è e perché si parla di osso esposto?

Si parla di necrosi ossea dei mascellari quando una zona di osso resta visibile in bocca, o raggiungibile con una sonda attraverso una fistola, e non guarisce entro 8 settimane in una persona che assume o ha assunto farmaci antiriassorbitivi e che non ha ricevuto radioterapia sui mascellari.

La mandibola è coinvolta più spesso dell'arcata superiore: l'osso è più compatto, riceve meno vasi e sopporta peggio un'infezione che arriva dal dente o da una ferita che tarda a chiudersi.

Quali sono i primi sintomi da non ignorare?

All'inizio i segni sono banali e spesso non dolorosi: una ferita che non si chiude, un fastidio sotto la protesi, un alito cattivo che non passa con l'igiene.

• Alveolo che non guarisce. A 2-4 settimane da un'estrazione la gengiva dovrebbe essere chiusa: se resta un cratere, va rivisto.
• Osso che si sente con la lingua. Una superficie dura, ruvida, scoperta, anche piccola.
• Gonfiore e secrezione. Con o senza febbre, spesso recidivante nello stesso punto.
• Intorpidimento del labbro inferiore. Un formicolio persistente merita sempre un controllo.
• Dente che si muove senza una malattia gengivale evidente intorno.

Nelle fasi iniziali la condizione può essere silente: il dolore compare quando si aggiunge un'infezione.

Quali farmaci aumentano il rischio?

Il rischio si concentra su chi assume farmaci che rallentano il rimodellamento dell'osso o la formazione di nuovi vasi sanguigni.

• Bifosfonati. Usati per l'osteoporosi e in oncologia; la via endovenosa a dosaggi oncologici comporta un rischio nettamente più alto della via orale.
• Antiriassorbitivi iniettivi. Anticorpi monoclonali che frenano il riassorbimento osseo, con indicazioni sia osteometaboliche sia oncologiche.
• Antiangiogenici e terapie oncologiche mirate. Riducono la vascolarizzazione dei tessuti.
• Fattori che si sommano. Cortisonici prolungati, diabete scompensato, fumo, protesi mobili incongrue, parodontite non curata.

La grande maggioranza delle persone che assume questi farmaci non svilupperà mai il problema: il punto è saperlo prima di mettere mano alla bocca.

Si può prevenire prima di un'estrazione o di un impianto?

Sì, e la prevenzione è la parte che funziona meglio: idealmente comincia prima che la terapia farmacologica venga iniziata.

• La bonifica prima del farmaco. Denti non recuperabili, residui radicolari e focolai vanno affrontati quando possibile prima dell'avvio della cura.
• Estrazione eseguita con cautela. Se l'odontoiatra valuta che un dente non è recuperabile, agisce con tecnica poco traumatica, regolarizza l'osso e sutura i lembi.
• Richiami ravvicinati. Controlli e igiene professionale ogni 4-6 mesi riducono il numero di estrazioni necessarie.
• Protesi mobile sotto controllo. Un decubito che sfrega per mesi è una porta d'ingresso.

Sugli impianti la valutazione è individuale e prudente: in chi riceve antiriassorbitivi a dosaggio oncologico di norma non si procede. Le opzioni si vedono nella pagina dei trattamenti e si discutono in visita.

Come si arriva alla diagnosi?

La diagnosi la formula l'odontoiatra mettendo insieme tre elementi: la storia farmacologica, l'esame della bocca e le immagini radiografiche.

Conta l'elenco preciso dei farmaci, la via di somministrazione e da quanto tempo sono in corso. All'esame clinico si valuta l'osso esposto, la mobilità dei denti, la presenza di fistole.

La radiografia panoramica e, quando serve, una TC cone beam mostrano l'estensione della zona interessata e guidano la stadiazione, che orienta le scelte terapeutiche.

Quando NON è osteonecrosi della mandibola?

Quasi sempre non lo è: il dolore mandibolare ha cause molto più comuni, e la spiegazione più semplice va esclusa per prima.

• Disturbi dell'articolazione e dei muscoli. Dolore che peggiora masticando, rumori, apertura limitata: sono i casi di male alla mandibola e di mandibola bloccata.
• Ascesso di origine dentale. Gonfiore rapido, dente dolente alla percussione, risposta alla cura del dente.
• Alveolite dopo estrazione. Dolore che parte 3-4 giorni dopo e si risolve in genere in 1-2 settimane.
• Esostosi e torus mandibolare. Osso duro e sporgente, ma coperto da mucosa integra e sana.

Nei disturbi articolari e muscolari la prima linea resta reversibile: una revisione Cochrane del 2007 di Macedo e Silva sui bite occlusali nel bruxismo notturno parte da presidi non invasivi, e uno studio pilota randomizzato del 2026 pubblicato su Cranio da Ferrillo e colleghi ha valutato il bite associato alla fisioterapia.

Come si cura?

L'obiettivo è controllare infezione e dolore e fermare la progressione, partendo sempre dall'approccio meno invasivo.

• Stadi iniziali. Igiene accurata, sciacqui antisettici se il medico li indica, controlli clinici ravvicinati e nessuna chirurgia inutile.
• Se c'è infezione. Antibiotici o antinfiammatori, se servono, li prescrive il medico dopo la visita.
• Sequestri ossei. I frammenti già distaccati si rimuovono con manovre limitate.
• Casi avanzati. La chirurgia resecativa si valuta in ambito specialistico e ospedaliero.

Il percorso è condiviso con l'oncologo o con lo specialista che ha prescritto il farmaco: nessuna terapia si sospende di propria iniziativa.

Che cosa deve sapere il dentista prima di trattarti?

Deve conoscere tutto quello che prendi, comprese le iniezioni fatte mesi fa e i farmaci sospesi di recente.

Porta in visita l'elenco dei medicinali, le lettere di dimissione e i referti oncologici o ortopedici. Se hai un formicolio del labbro o un rumore articolare, segnalalo: aiuta a distinguere quadri diversi e a scegliere gli esami utili.

Il primo passo è una visita in cui l'odontoiatra raccoglie la tua storia farmacologica, guarda la bocca, valuta le radiografie e ti consegna un piano scritto. Puoi prenotare una visita oppure scegliere fra le sedi degli studi Adamanti in Toscana; il mio percorso professionale è nella pagina dedicata.

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Domande frequenti

Quali sono i primi sintomi dell'osteonecrosi della mandibola?

Una ferita che non si chiude dopo un'estrazione, osso che si sente con la lingua, gonfiore recidivante, alito cattivo persistente, talvolta intorpidimento del labbro inferiore. All'inizio il dolore può essere del tutto assente. Una gengiva che non guarisce entro 2-4 settimane va rivalutata dall'odontoiatra.

Quali farmaci possono causarla?

Soprattutto gli antiriassorbitivi, cioè i bifosfonati e gli anticorpi monoclonali iniettivi, e i farmaci antiangiogenici usati in oncologia. Il rischio è molto diverso a seconda della via di somministrazione e della durata. Nessuno di questi va interrotto senza il parere del medico che l'ha prescritto.

Si può prevenire prima di un'estrazione?

In buona parte sì. Quando è possibile si esegue la bonifica della bocca prima di iniziare la terapia; se poi un'estrazione risulta necessaria, l'odontoiatra la esegue con tecnica poco traumatica e programma controlli ravvicinati. La prevenzione è più efficace della cura a problema avviato.

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi la fa l'odontoiatra combinando l'anamnesi farmacologica, l'esame clinico della bocca e le immagini radiografiche, in genere panoramica e TC cone beam. Serve anche escludere una radioterapia pregressa sui mascellari e altre cause di osso esposto.

Posso fare un impianto dentale se ho preso bifosfonati?

Va valutato caso per caso. Con bifosfonati orali per osteoporosi l'impianto può essere considerato dopo un'analisi del rischio; con terapie antiriassorbitive a dosaggio oncologico di norma non si procede. La decisione nasce dalla visita e dal confronto con il medico curante.

L'osteonecrosi della mandibola fa sempre male?

No. Nelle fasi iniziali può essere silente e venire notata solo dall'odontoiatra durante un controllo. Il dolore compare più spesso quando si sovrappone un'infezione dei tessuti circostanti. Per questo i richiami periodici contano in chi assume questi farmaci.

Che differenza c'è rispetto a un normale ascesso osseo?

L'ascesso nasce da un dente infetto, evolve in giorni e si risolve curando o togliendo il dente. La necrosi ossea dei mascellari ha come segno tipico l'osso scoperto che non guarisce per settimane, in un contesto farmacologico preciso. Solo la visita con radiografie le distingue con certezza.

Devo sospendere i farmaci per l'osteoporosi prima di un'estrazione?

La decisione non spetta al dentista né al paziente, ma al medico che ha prescritto la terapia. In molti casi la sospensione non è indicata e non riduce il rischio in modo utile. L'odontoiatra e il prescrittore si confrontano prima dell'intervento.

Può comparire anche senza estrazioni?

Sì, anche se l'estrazione resta il fattore scatenante più frequente. Possono essere coinvolti decubiti da protesi mobile, parodontite avanzata, traumi della mucosa o casi spontanei senza una causa evidente. Anche per questo i controlli periodici sono utili.

L'osso esposto in bocca è sempre un segno di necrosi?

No. Può trattarsi di esostosi, torus mandibolare, frammenti dopo un'estrazione recente o lesioni della mucosa. La valutazione considera da quanto tempo l'osso è scoperto, i farmaci assunti e l'aspetto radiografico. È un controllo che va fatto, non rimandato.

Come si cura?

Si parte dal livello meno invasivo: igiene professionale, sciacqui antisettici quando indicati e controlli ravvicinati. Se c'è infezione, la terapia farmacologica la stabilisce il medico dopo la visita. Nei casi più avanzati si valuta la rimozione dei sequestri ossei o una chirurgia in ambito specialistico.

Chi riceve iniezioni di antiriassorbitivi è a rischio?

Il rischio esiste ed è legato soprattutto al dosaggio oncologico e alla durata del trattamento, mentre ai dosaggi per l'osteoporosi è molto più basso. Chi segue queste terapie dovrebbe dirlo sempre prima di qualsiasi manovra chirurgica in bocca, anche se l'ultima somministrazione è lontana nel tempo.

Cosa deve sapere il dentista prima di trattarmi?

L'elenco completo dei farmaci con via di somministrazione e durata, la diagnosi per cui li assumi, eventuali radioterapie del distretto testa-collo e altre malattie come il diabete. Porta referti e lettere di dimissione: cambiano il piano di cura.

Il dolore alla mandibola è spesso legato a questa complicanza?

Quasi mai. Nella maggior parte dei casi dipende dall'articolazione temporomandibolare, dai muscoli masticatori, dal bruxismo o da problemi dentali comuni. La distinzione si fa in visita, con l'esame clinico e le radiografie.

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